Тразодон (Trazodonum)

Основные показания

Тразодон применяется в клинической практике при лечении следующих заболеваний и патологических состояний:

• Большое депрессивное расстройство (БДР) — депрессивные эпизоды легкой, умеренной и тяжелой степени, особенно те, которые сопровождаются выраженной тревогой, психомоторным возбуждением и нарушениями сна (инсомнией).
• Депрессии у пациентов пожилого возраста — препарат часто используется в гериатрической практике благодаря относительно благоприятному профилю безопасности и отсутствию выраженного антихолинергического действия.
• Нарушения сна (инсомния) — в ряде стран и в клинической практике (в том числе off-label) тразодон в низких дозах (25–100 мг) применяется как эффективное средство для нормализации архитектуры сна, не вызывающее лекарственной зависимости.
• Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) — в качестве монотерапии или в комбинации с другими антидепрессантами для купирования тревоги и соматических симптомов.

Примечание: В официальной инструкции к препарату в Российской Федерации основным показанием является лечение депрессивных состояний различной этиологии, сопровождающихся тревогой и нарушениями сна. Использование препарата исключительно как снотворного средства часто относится к практике применения вне зарегистрированных показаний (off-label), что допустимо по решению лечащего врача.

Краткая характеристика

Тразодон представляет собой синтетический антидепрессант, который структурно относится к триазолопиридинам, а по механизму действия выделяется в отдельный класс — антагонисты серотониновых рецепторов и ингибиторы обратного захвата серотонина (SARI). Препарат был синтезирован в 1960-х годах и выпускается в форме обычных таблеток, а также таблеток пролонгированного действия (ретард), что позволяет оптимизировать режим дозирования и снизить пиковые концентрации вещества в крови.

В отличие от классических селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), тразодон не является чистым ингибитором транспорта серотонина. Его основная активность заключается в блокаде определенных подтипов серотониновых рецепторов (5-HT2A и 5-HT2C), а также гистаминовых H1-рецепторов и альфа-1-адренорецепторов. Именно этот уникальный рецепторный профиль обеспечивает препарату выраженный седативный и противотревожный эффекты, а также способствует нормализации структуры сна без подавления фазы быстрого сна (REM-сна).

Тразодон обычно назначают пациентам, у которых депрессия проявляется выраженными нарушениями засыпания, частыми ночными пробуждениями и дневной тревожностью. Важным преимуществом препарата является отсутствие негативного влияния на сексуальную функцию (в отличие от СИОЗС), а в некоторых случаях он даже способствует ее улучшению. Однако применение тразодона требует учета таких специфических рисков, как ортостатическая гипотензия и, в крайне редких случаях, развитие приапизма у мужчин.

Фармакологическое действие

Механизм действия

Терапевтический эффект тразодона реализуется за счет сложного взаимодействия с различными рецепторными системами. Препарат является антагонистом серотониновых рецепторов 5-HT2A и 5-HT2C. Блокада этих рецепторов косвенно усиливает передачу сигналов через рецепторы 5-HT1A, что и обеспечивает антидепрессивное и анксиолитическое действие. Одновременно тразодон слабо ингибирует обратный захват серотонина, но этого недостаточно для развития типичных для СИОЗС побочных эффектов.

Фармакодинамика

Помимо серотонинергической активности, тразодон обладает высоким сродством к другим рецепторам:

• Гистаминовые H1-рецепторы: их блокада обусловливает выраженный седативный и снотворный эффекты, а также может способствовать незначительному увеличению массы тела.
• Альфа-1-адренорецепторы: ингибирование этих рецепторов приводит к вазодилатации, что может проявляться ортостатической гипотензией (головокружением при резком вставании).

Тразодон активно метаболизируется в печени с образованием фармакологически активного метаболита мета-хлорфенилпиперазина (m-CPP), который также вносит вклад в терапевтический эффект. Клиническое улучшение сна наступает уже в первые дни приема, тогда как стойкий антидепрессивный эффект развивается в течение 2–4 недель регулярной терапии.

Основные терапевтические эффекты

• Антидепрессивный — постепенное выравнивание настроения, уменьшение тоски и ангедонии.
• Анксиолитический — быстрое снижение уровня психического и соматического напряжения.
• Снотворный — сокращение времени засыпания, увеличение продолжительности глубокого сна и уменьшение количества ночных пробуждений без нарушения архитектуры сна.

Передозировка

Симптомы

Передозировка тразодоном, особенно при изолированном приеме, обычно протекает легче, чем при отравлении трициклическими антидепрессантами. Характерные проявления включают:

• выраженную сонливость, седацию, в тяжелых случаях — угнетение сознания вплоть до комы;
• тошноту и рвоту;
• головокружение и выраженную ортостатическую гипотензию;
• приапизм (длительная и болезненная эрекция) у мужчин;
• в редких случаях — нарушения сердечного ритма (удлинение интервала QT, желудочковые аритмии) и судорожный синдром.

Возможные последствия

Наиболее опасными осложнениями являются сердечно-сосудистый коллапс из-за выраженной гипотензии и нарушения ритма сердца. Риск тяжелых последствий многократно возрастает при комбинированной передозировке с алкоголем или другими препаратами, угнетающими центральную нервную систему.

Первая помощь

• Немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
• При сохраненном сознании и недавнем приеме (до 1–2 часов) допустимо промывание желудка и прием активированного угля.
• Уложить пациента, обеспечить покой и контроль артериального давления.

Принципы лечения

Специфический антидот к тразодону не разработан. Лечение в условиях стационара носит симптоматический и поддерживающий характер: непрерывный мониторинг ЭКГ и гемодинамики, инфузионная терапия для коррекции артериального давления. При развитии приапизма требуется экстренная консультация уролога для предотвращения необратимого повреждения тканей. Гемодиализ неэффективен из-за высокого связывания препарата с белками плазмы.

Лекарственное взаимодействие

С другими лекарственными средствами

• Ингибиторы МАО (ИМАО) — абсолютное противопоказание. Совместный прием или назначение тразодона менее чем через 14 дней после отмены ИМАО может спровоцировать тяжелый серотониновый синдром.
• Ингибиторы изофермента CYP3A4 (кетоконазол, итраконазол, ритонавир, кларитромицин) — значительно замедляют метаболизм тразодона, повышая его концентрацию в крови и риск побочных эффектов (седация, гипотензия). Требуется коррекция дозы.
• Антигипертензивные средства — тразодон может усиливать гипотензивный эффект этих препаратов, повышая риск ортостатической гипотензии и обмороков.
• Другие серотонинергические средства (СИОЗС, СИОЗСН, триптаны, трамадол) — хотя риск серотонинового синдрома ниже, чем при комбинации с ИМАО, он все же существует. Тем не менее, комбинация тразодона с СИОЗС часто используется в психиатрии для усиления антидепрессивного эффекта и коррекции инсомнии.
• Препараты, угнетающие ЦНС (бензодиазепины, опиоиды, барбитураты) — взаимное усиление седативного эффекта и риска угнетения дыхания.

С алкоголем

Совместный прием тразодона с этанолом категорически не рекомендуется. Алкоголь потенцирует угнетающее действие препарата на центральную нервную систему, многократно повышая риск глубокой седации, когнитивных нарушений и выраженной гипотензии. Кроме того, употребление алкоголя нивелирует терапевтический эффект антидепрессанта.

С БАДами

• Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) — обладает собственной серотонинергической активностью, совместный прием с тразодоном повышает риск серотонинового синдрома.
• 5-гидрокситриптофан (5-HTP) и L-триптофан — являются предшественниками серотонина, их добавление к терапии может привести к избыточной стимуляции серотониновых рецепторов.

Перед началом приема любых биологически активных добавок на фоне терапии тразодоном необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Итоги

Тразодон — хорошо изученный антидепрессант класса SARI, занимающий важную нишу в лечении депрессивных расстройств, сопровождающихся выраженной тревогой и инсомнией. Его способность нормализовать структуру сна без подавления REM-фазы, отсутствие негативного влияния на сексуальную функцию и благоприятный профиль переносимости у пациентов пожилого возраста делают его ценным инструментом в клинической практике.

Вместе с тем, назначение тразодона требует учета его специфических фармакодинамических свойств. Риск ортостатической гипотензии, седации и, в редких случаях, приапизма диктует необходимость тщательного подбора дозы и информирования пациента о возможных побочных эффектах. Препарат метаболизируется через систему цитохрома P450 (CYP3A4), что требует внимания к лекарственным взаимодействиям. Применение тразодона должно осуществляться исключительно под контролем врача-психиатра.