Сертралин (Sertraline)

Основные показания

Сертралин применяется при следующих заболеваниях и патологических состояниях:

• Большое депрессивное расстройство (БДР) — эпизоды депрессии лёгкой, умеренной и тяжёлой степени, в том числе с сопутствующей тревогой.
• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — у взрослых и у детей с 6 лет; уменьшение частоты навязчивых мыслей и компульсивных действий.
• Паническое расстройство — с агорафобией или без неё; снижение частоты и интенсивности панических атак.
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — сертралин является одним из препаратов первой линии согласно международным и российским рекомендациям.
• Социальное тревожное расстройство (социофобия) — снижение страха перед социальными ситуациями и избегания.
• Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) — выраженная раздражительность, лабильность настроения, тревога в предменструальный период.

В клинической практике сертралин также может назначаться при генерализованном тревожном расстройстве и некоторых других состояниях по решению лечащего врача, хотя часть этих показаний в официальной инструкции может отсутствовать.

Краткая характеристика

Сертралин — синтетический антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препарат широко применяется в психиатрической и общетерапевтической практике с начала 1990-х годов и на сегодняшний день является одним из наиболее часто назначаемых антидепрессантов в мире. Выпускается в форме таблеток и капсул для приёма внутрь.

Основной механизм действия связан с избирательным блокированием обратного захвата серотонина в синаптической щели. Отличительной особенностью сертралина среди других СИОЗС является его способность в терапевтических дозах оказывать слабое влияние на обратный захват дофамина, что может объяснять его относительно высокую эффективность при апатических и астенических вариантах депрессии, а также при ПТСР.

Сертралин обладает широким спектром показаний: он одобрен одновременно для лечения депрессии, ОКР, панического расстройства, ПТСР, социальной фобии и ПМДР — это один из самых широких наборов показаний среди всех СИОЗС. Препарат отличается благоприятным профилем безопасности, минимальным влиянием на систему цитохрома P450 и хорошей переносимостью у пациентов пожилого возраста и с сопутствующей соматической патологией.

Фармакологическое действие

Механизм действия

Сертралин избирательно связывается с белком-транспортёром серотонина (SERT) на пресинаптической мембране серотонинергических нейронов и блокирует обратный захват нейромедиатора из синаптической щели. В результате концентрация серотонина в зоне постсинаптических рецепторов повышается. В отличие от многих других СИОЗС, сертралин в терапевтических дозах оказывает также умеренное ингибирование обратного захвата дофамина, не затрагивая существенно обмен норадреналина.

Фармакодинамика

При длительном применении сертралин, как и другие СИОЗС, вызывает десенситизацию пресинаптических 5-HT1A-ауторецепторов, что связывают с отсроченным наступлением клинического эффекта (обычно через 2–4 недели). Препарат обладает минимальным сродством к мускариновым холинергическим, гистаминовым H1 и альфа1-адренергическим рецепторам, а также к бензодиазепиновым рецепторам. Этим обусловлены отсутствие выраженной седации, сухости во рту и ортостатической гипотензии в сравнении с трициклическими антидепрессантами.

Сертралин слабо ингибирует изофермент CYP2D6 и в значительно меньшей степени, чем флуоксетин или пароксетин, влияет на метаболизм сопутствующих лекарств, что делает его предпочтительным выбором у пациентов, получающих полипрагмазию.

Основные терапевтические эффекты

• Антидепрессивный — уменьшение подавленного настроения, ангедонии, чувства вины и безнадёжности.
• Анксиолитический — снижение уровня тревоги при паническом, социальном и генерализованном тревожном расстройствах.
• Антиобсессивный — уменьшение интенсивности навязчивых мыслей и компульсий.
• Антитравматический — снижение симптомов ПТСР: навязчивых воспоминаний, гипервозбуждения, избегания.
• Активирующий — умеренное повышение психомоторной активности и работоспособности.
• Предменструальный модулирующий — сглаживание эмоциональных и вегетативных проявлений ПМДР.

Передозировка

Симптомы

Клиническая картина передозировки сертралина зависит от принятой дозы и сопутствующего приёма других препаратов. Наиболее характерные проявления:

• тошнота, рвота, диарея, дискомфорт в животе;
• сонливость или, напротив, психомоторное возбуждение;
• тремор, миоклонус, повышение рефлексов;
• тахикардия;
• головокружение, спутанность сознания;
• в тяжёлых случаях — судорожный синдром, угнетение сознания вплоть до комы;
• признаки серотонинового синдрома: гипертермия, ригидность мышц, вегетативная нестабильность.

Возможные последствия

Изолированная передозировка сертралина обычно протекает благоприятно и редко приводит к тяжёлым осложнениям. Однако сочетание с другими серотонинергическими препаратами, алкоголем, трициклическими антидепрессантами или ИМАО существенно повышает риск жизнеугрожающих состояний, в первую очередь — злокачественного серотонинового синдрома и судорожного статуса.

Первая помощь

• Немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
• Обеспечить проходимость дыхательных путей, контролировать витальные функции.
• При недавнем (в течение 1–2 часов) пероральном приёме — промывание желудка и назначение активированного угля.
• Уложить пациента на бок для профилактики аспирации.

Принципы лечения

Специфический антидот к сертралину не разработан. Терапия носит симптоматический и поддерживающий характер: непрерывный мониторинг ЭКГ, дыхания и гемодинамики; купирование судорог бензодиазепинами; при серотониновом синдроме — ципрогептадин, охлаждение, седация. Гемодиализ и форсированный диурез малоэффективны в связи с большим объёмом распределения препарата и высокой степенью связывания с белками плазмы.

Лекарственное взаимодействие

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

• Ингибиторы МАО (ИМАО) — совместное применение противопоказано. Сертралин можно назначать не ранее чем через 14 дней после отмены ИМАО, а ИМАО — не ранее чем через 14 дней после отмены сертралина. Риск тяжёлого серотонинового синдрома.
• Пимозид — комбинация противопоказана из-за риска удлинения интервала QT и жизнеугрожающих аритмий.
• Триптаны (суматриптан и др.), трамадол, литий, триптофан — повышение риска серотонинового синдрома; требуется клинический мониторинг.
• НПВС, ацетилсалициловая кислота, варфарин и другие антикоагулянты — повышение риска кровотечений, преимущественно желудочно-кишечных, за счёт нарушения функции тромбоцитов.
• Препараты, снижающие судорожный порог (трамадол, бупропион, некоторые антипсихотики) — повышение риска судорог.
• Препараты, метаболизируемые CYP2D6 — сертралин в терапевтических дозах оказывает слабое ингибирующее действие, однако при высоких дозах возможно повышение концентраций метопролола, некоторых антипсихотиков и трициклических антидепрессантов.
• Фенитоин, толбутамид и другие препараты, связывающиеся с белками плазмы — возможно умеренное вытеснение из связи с белками; требуется клинический контроль.
• Гипогликемические средства и инсулин — описаны отдельные случаи изменения гликемического контроля.

Взаимодействие с алкоголем

Совместный приём сертралина с этанолом не рекомендуется. Алкоголь усиливает угнетающее действие на центральную нервную систему, повышает риск когнитивных нарушений и психомоторной заторможенности. Кроме того, систематическое употребление алкоголя снижает эффективность антидепрессивной терапии и может усугублять течение депрессии.

Взаимодействие с БАДами и растительными средствами

• Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) — значимо повышает риск серотонинового синдрома; совместный приём не рекомендуется.
• 5-гидрокситриптофан (5-HTP) и L-триптофан — усиливают синтез серотонина, что в комбинации с СИОЗС может приводить к избыточной серотонинергической стимуляции.
• S-аденозилметионин (SAMe) — описаны отдельные случаи серотонинового синдрома при сочетании с антидепрессантами.
• Ginkgo biloba, рыбий жир в высоких дозах — могут дополнительно повышать риск кровотечений при одновременном приёме с сертралином.

Перед началом приёма любых биологически активных добавок на фоне терапии сертралином необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Итоги

Сертралин — один из наиболее универсальных и хорошо изученных антидепрессантов группы СИОЗС с широким спектром показаний: от депрессии и ОКР до ПТСР и ПМДР. Слабое ингибирование обратного захвата дофамина, минимальное влияние на систему цитохрома P450 и благоприятный профиль переносимости делают его удобным препаратом как для стартовой терапии, так и для длительной поддерживающей работы, в том числе у пациентов с сопутствующей соматической патологией и у лиц пожилого возраста.

Вместе с тем, как и любой психотропный препарат, сертралин требует врачебного контроля при назначении, подборе дозы и отмене. Особого внимания заслуживают риски серотонинового синдрома при комбинированной терапии, повышенная кровоточивость при сочетании с антикоагулянтами и НПВС, а также необходимость тщательной оценки соотношения пользы и риска при беременности. Самостоятельное применение сертралина без назначения врача недопустимо.