Пароксетин (Paroxetinum)

Основные показания

Пароксетин применяется при следующих заболеваниях и патологических состояниях:

• Большое депрессивное расстройство (БДР) — эпизоды депрессии лёгкой, умеренной и тяжёлой степени, особенно с сопутствующей тревогой, ажитацией и нарушениями сна.
• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — уменьшение частоты и интенсивности навязчивых мыслей и компульсивных действий.
• Паническое расстройство — с агорафобией или без неё; снижение частоты и интенсивности панических атак.
• Социальное тревожное расстройство (социофобия) — снижение страха перед социальными ситуациями и избегающего поведения.
• Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) — хроническая избыточная тревога и беспокойство по различным поводам.
• Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — снижение симптомов навязчивых воспоминаний, гипервозбуждения и избегания.

В клинической практике пароксетин также может назначаться при некоторых других тревожных расстройствах по решению лечащего врача, хотя часть этих показаний в официальной инструкции может отсутствовать.

Краткая характеристика

Пароксетин — синтетический антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препарат был введён в клиническую практику в начале 1990-х годов и на сегодняшний день остаётся одним из наиболее широко назначаемых антидепрессантов, особенно при тревожных расстройствах. Выпускается в форме таблеток и капсул для приёма внутрь.

Основной механизм действия связан с избирательным блокированием обратного захвата серотонина в синаптической щели. Отличительной особенностью пароксетина среди других СИОЗС является его выраженный анксиолитический и седативный компонент действия, что делает его особенно эффективным при тревожных расстройствах с ажитацией, паническими атаками и нарушениями сна. Кроме того, пароксетин обладает слабым холинолитическим действием, что может проявляться сухостью во рту, запорами и другими антихолинергическими эффектами.

Пароксетин обладает широким спектром показаний: он одобрен для лечения депрессии, ОКР, панического расстройства, социальной фобии, ГТР и ПТСР. Препарат отличается выраженным анксиолитическим эффектом и хорошей переносимостью у большинства пациентов. Однако пароксетин имеет наиболее выраженный синдром отмены среди всех СИОЗС, что требует особенно осторожного и постепенного снижения дозы при отмене. Также препарат является наиболее мощным ингибитором изофермента CYP2D6 среди СИОЗС, что имеет существенное значение при оценке лекарственного взаимодействия.

Фармакологическое действие

Механизм действия

Пароксетин избирательно связывается с белком-транспортёром серотонина (SERT) на пресинаптической мембране серотонинергических нейронов и блокирует обратный захват нейромедиатора из синаптической щели. В результате концентрация серотонина в зоне постсинаптических рецепторов повышается. Влияние на обратный захват норадреналина и дофамина минимально и клинически значимым не считается при стандартных терапевтических дозах.

Фармакодинамика

При длительном применении пароксетин, как и другие СИОЗС, вызывает десенситизацию пресинаптических 5-HT1A-ауторецепторов, что связывают с отсроченным наступлением клинического эффекта (обычно через 2–4 недели). Препарат обладает слабым сродством к мускариновым холинергическим рецепторам, что обусловливает умеренные антихолинергические эффекты (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания). Влияние на гистаминовые H1 и альфа1-адренергические рецепторы минимально.

Пароксетин является наиболее мощным ингибитором изофермента CYP2D6 системы цитохрома P450 среди всех СИОЗС, что имеет существенное значение при оценке лекарственного взаимодействия (см. раздел 6). Это свойство делает препарат менее предпочтительным у пациентов, получающих полипрагмазию.

Основные терапевтические эффекты

• Антидепрессивный — уменьшение подавленного настроения, ангедонии, чувства вины и безнадёжности.
• Анксиолитический — выраженный эффект снижения тревоги при паническом, социальном, генерализованном тревожном расстройствах и ПТСР.
• Антиобсессивный — уменьшение интенсивности навязчивых мыслей и компульсий.
• Седативный — умеренное успокаивающее действие, улучшение сна у пациентов с ажитацией и бессонницей.
• Антитравматический — снижение симптомов ПТСР: навязчивых воспоминаний, гипервозбуждения, избегания.

Передозировка

Симптомы

Клиническая картина передозировки пароксетина зависит от принятой дозы и сопутствующего приёма других препаратов. Наиболее характерные проявления:

• тошнота, рвота, сухость во рту;
• сонливость или психомоторное возбуждение;
• тремор, миоклонус, повышение рефлексов;
• тахикардия, колебания артериального давления;
• головокружение, спутанность сознания;
• в тяжёлых случаях — судорожный синдром, угнетение сознания вплоть до комы;
• признаки серотонинового синдрома: гипертермия, ригидность мышц, вегетативная нестабильность.

Возможные последствия

Изолированная передозировка пароксетина обычно протекает благоприятно и редко приводит к тяжёлым осложнениям. Однако сочетание с другими серотонинергическими препаратами, алкоголем, трициклическими антидепрессантами или ИМАО существенно повышает риск жизнеугрожающих состояний, в первую очередь — злокачественного серотонинового синдрома и судорожного статуса.

Первая помощь

• Немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
• Обеспечить проходимость дыхательных путей, контролировать витальные функции.
• При недавнем (в течение 1–2 часов) пероральном приёме — промывание желудка и назначение активированного угля.
• Уложить пациента на бок для профилактики аспирации.

Принципы лечения

Специфический антидот к пароксетину не разработан. Терапия носит симптоматический и поддерживающий характер: непрерывный мониторинг ЭКГ, дыхания и гемодинамики; купирование судорог бензодиазепинами; при серотониновом синдроме — ципрогептадин, охлаждение, седация. Гемодиализ и форсированный диурез малоэффективны в связи с большим объёмом распределения препарата и высокой степенью связывания с белками плазмы.

Лекарственное взаимодействие

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

• Ингибиторы МАО (ИМАО) — совместное применение противопоказано. Пароксетин можно назначать не ранее чем через 14 дней после отмены ИМАО, а ИМАО — не ранее чем через 14 дней после отмены пароксетина. Риск тяжёлого серотонинового синдрома.
• Триптаны (суматриптан и др.), трамадол, литий, триптофан — повышение риска серотонинового синдрома; требуется клинический мониторинг.
• НПВС, ацетилсалициловая кислота, варфарин и другие антикоагулянты — повышение риска кровотечений, преимущественно желудочно-кишечных, за счёт нарушения функции тромбоцитов.
• Препараты, снижающие судорожный порог (трамадол, бупропион, некоторые антипсихотики) — повышение риска судорог.
• Препараты, метаболизируемые CYP2D6 (метопролол, рисперидон, галоперидол, трициклические антидепрессанты, тамоксифен) — пароксетин является наиболее мощным ингибитором CYP2D6 среди СИОЗС, что ведёт к значительному повышению плазменных концентраций этих препаратов и усилению побочных эффектов.
• Тамолксифен — пароксетин снижает эффективность тамоксифена за счёт ингибирования его метаболизма; комбинация не рекомендуется.
• Фенитоин, пропранолол — возможно повышение их концентраций за счёт ингибирования CYP2D6.

Взаимодействие с алкоголем

Совместный приём пароксетина с этанолом не рекомендуется. Алкоголь усиливает угнетающее действие на центральную нервную систему, повышает риск когнитивных нарушений и психомоторной заторможенности. Кроме того, систематическое употребление алкоголя снижает эффективность антидепрессивной терапии и может усугублять течение депрессии.

Взаимодействие с БАДами и растительными средствами

• Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) — значимо повышает риск серотонинового синдрома; совместный приём не рекомендуется.
• 5-гидрокситриптофан (5-HTP) и L-триптофан — усиливают синтез серотонина, что в комбинации с СИОЗС может приводить к избыточной серотонинергической стимуляции.
• S-аденозилметионин (SAMe) — описаны отдельные случаи серотонинового синдрома при сочетании с антидепрессантами.
• Ginkgo biloba, рыбий жир в высоких дозах — могут дополнительно повышать риск кровотечений при одновременном приёме с пароксетином.

Перед началом приёма любых биологически активных добавок на фоне терапии пароксетином необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Итоги

Пароксетин — хорошо изученный антидепрессант из группы СИОЗС с выраженным анксиолитическим и седативным компонентом действия. Препарат эффективен при депрессии, ОКР, паническом расстройстве, социальной фобии, ГТР и ПТСР. Выраженный анксиолитический эффект делает его особенно полезным при тревожных расстройствах с ажитацией и нарушениями сна.

Вместе с тем пароксетин имеет наиболее выраженный синдром отмены среди всех СИОЗС, что требует особенно осторожного и постепенного снижения дозы при отмене. Мощное ингибирование CYP2D6 обусловливает множество клинически значимых лекарственных взаимодействий, которые необходимо учитывать при назначении сопутствующей терапии. Слабые холинолитические эффекты могут проявляться сухостью во рту, запорами и другими антихолинергическими симптомами. Как и любой психотропный препарат, пароксетин должен применяться исключительно под контролем квалифицированного врача-психиатра.