Миртазапин (Mirtazapinum)

Основные показания

Миртазапин применяется в клинической практике при следующих заболеваниях и патологических состояниях:

• Большое депрессивное расстройство (БДР) — депрессивные эпизоды легкой, умеренной и тяжелой степени. Препарат эффективен как для купирования острой фазы, так и для длительной поддерживающей терапии с целью профилактики рецидивов.
• Депрессии, сопровождающиеся инсомнией — благодаря выраженному седативному эффекту препарат часто назначается пациентам, у которых депрессия проявляется тяжелыми нарушениями засыпания и частыми ночными пробуждениями.
• Депрессии с потерей аппетита и снижением массы тела — миртазапин способствует повышению аппетита и набору веса, что делает его препаратом выбора у истощенных пациентов и лиц пожилого возраста.

Примечание: В международной и российской клинической практике миртазапин часто используется off-label (вне официальных показаний) для лечения генерализованного тревожного расстройства, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а также для коррекции сексуальной дисфункции, вызванной приемом других антидепрессантов (например, СИОЗС). Решение о таком назначении принимает лечащий врач индивидуально.

Краткая характеристика

Миртазапин представляет собой синтетический антидепрессант, структурно относящийся к тетрациклическим соединениям, однако по механизму действия он принципиально отличается как от классических трициклических антидепрессантов (ТЦА), так и от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препарат относится к классу NaSSA (норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты). Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, а также в виде таблеток для рассасывания во рту, что удобно для пациентов с затрудненным глотанием.

Ключевой особенностью миртазапина является его уникальный рецепторный профиль. Вместо прямого ингибирования обратного захвата моноаминов, препарат блокирует определенные пресинаптические рецепторы, что косвенно усиливает высвобождение серотонина и норадреналина. Одновременно он блокирует некоторые постсинаптические серотониновые рецепторы, что обеспечивает быстрый противотревожный эффект и отсутствие побочных явлений, типичных для СИОЗС (тошнота, сексуальная дисфункция). Кроме того, миртазапин является мощным блокатором гистаминовых H1-рецепторов, что обуславливает его выраженный снотворный эффект и способность стимулировать аппетит.

Препарат обычно назначают пациентам с депрессией, в клинической картине которой преобладают тревога, бессонница и соматические симптомы (потеря веса, боли). Благодаря отсутствию влияния на сексуальную функцию, миртазапин часто становится препаратом выбора для пациентов, которые не переносят сексуальные побочные эффекты других антидепрессантов. Также он широко применяется в комбинации с СИОЗС или СИОЗСН для усиления антидепрессивного эффекта и нейтрализации их побочных действий.

Фармакологическое действие

Механизм действия

Терапевтический эффект миртазапина реализуется через антагонизм к центральным пресинаптическим альфа-2-адренорецепторам (ауто- и гетерорецепторам). Блокируя эти рецепторы, препарат усиливает высвобождение норадреналина и серотонина в синаптическую щель. Одновременно миртазапин блокирует постсинаптические серотониновые рецепторы 5-HT2 и 5-HT3. Стимуляция 5-HT1A-рецепторов (за счет повышенного уровня серотонина) обеспечивает антидепрессивный и анксиолитический эффекты, а блокада 5-HT2 и 5-HT3 рецепторов снижает тревогу, улучшает сон и предотвращает развитие тошноты и сексуальной дисфункции.

Фармакодинамика

Высокое сродство миртазапина к гистаминовым H1-рецепторам определяет его выраженный седативный эффект. Интересной клинической особенностью является парадоксальное влияние дозы на седацию: в малых дозах (7,5–15 мг) препарат действует преимущественно как сильный антигистаминный агент, вызывая выраженную сонливость. При увеличении дозы (30–45 мг) нарастает норадренергическая активация, которая частично нивелирует седативный эффект, делая препарат более активирующим.

Клинический антидепрессивный эффект развивается постепенно, в течение 2–4 недель регулярного приема. Однако улучшение сна и аппетита может наблюдаться уже в первые дни терапии. Препарат практически не влияет на сердечно-сосудистую систему (не вызывает выраженной ортостатической гипотензии или тахикардии) и не обладает антихолинергической активностью (не вызывает сухости во рту, запоров и задержки мочи в той степени, как это делают классические ТЦА).

Основные терапевтические эффекты

• Антидепрессивный — купирование подавленного настроения, тоски, ангедонии и суицидальных мыслей.
• Анксиолитический — снижение уровня тревоги, напряжения и беспокойства без развития дневной сонливости (при правильном подборе дозы).
• Седативный и снотворный — облегчение засыпания, углубление сна и уменьшение количества ночных пробуждений.
• Ореригенный (стимулирующий аппетит) — повышение аппетита и увеличение массы тела, что критически важно для истощенных пациентов.

Передозировка

Симптомы

Миртазапин считается относительно безопасным при изолированной передозировке по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Клиническая картина передозировки включает:

• выраженную седацию, сонливость, спутанность сознания;
• тахикардию;
• тошноту и рвоту;
• в редких случаях — умеренное угнетение дыхания или гипотензию.

Возможные последствия

Изолированная передозировка миртазапином редко приводит к жизнеугрожающим состояниям или летальному исходу. Риск тяжелых осложнений многократно возрастает при комбинированной передозировке с алкоголем, бензодиазепинами или другими препаратами, угнетающими центральную нервную систему.

Первая помощь

• Немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
• При недавнем приеме (в течение 1–2 часов) допустимо промывание желудка и прием активированного угля.
• Обеспечить контроль витальных функций и проходимость дыхательных путей.

Принципы лечения

Специфический антидот к миртазапину не разработан. Лечение в условиях стационара носит симптоматический и поддерживающий характер: непрерывный мониторинг ЭКГ и гемодинамики, инфузионная терапия. Гемодиализ неэффективен из-за большого объема распределения препарата и высокой степени его связывания с белками плазмы.

Лекарственное взаимодействие

С другими лекарственными средствами

• Ингибиторы МАО (ИМАО) — абсолютная комбинационная противопоказанность. Совместный прием или назначение миртазапина менее чем через 14 дней после отмены ИМАО (и наоборот) может спровоцировать тяжелый серотониновый синдром.
• Препараты, угнетающие ЦНС (бензодиазепины, опиоидные анальгетики, снотворные, антипсихотики) — взаимное усиление седативного эффекта. Требуется коррекция доз.
• Ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, кларитромицин, ритонавир) — замедляют метаболизм миртазапина, повышая его концентрацию в крови. При совместном применении может потребоваться снижение дозы миртазапина.
• Индукторы CYP3A4 (карбамазепин, фенитоин, рифампицин) — ускоряют метаболизм миртазапина, снижая его терапевтическую эффективность.
• Другие серотонинергические средства (СИОЗС, СИОЗСН, триптаны, трамадол) — хотя риск серотонинового синдрома ниже, чем при комбинации СИОЗС с ИМАО, он все же существует и требует клинического мониторинга. Комбинация миртазапина с венлафаксином (так называемое «калифорнийское ракетное топливо») часто используется в психиатрии для лечения резистентных депрессий, но должна проводиться под строгим контролем врача.

С алкоголем

Совместный прием миртазапина с этанолом категорически не рекомендуется. Алкоголь потенцирует угнетающее действие препарата на центральную нервную систему, многократно повышая риск глубокой седации, угнетения дыхания и когнитивных нарушений. Кроме того, употребление алкоголя нивелирует терапевтический эффект антидепрессанта и может усугублять течение депрессии.

С БАДами

• Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) — обладает серотонинергической активностью, совместный прием с миртазапином повышает риск серотонинового синдрома.
• 5-гидрокситриптофан (5-HTP) и L-триптофан — являются предшественниками серотонина, их добавление к терапии может привести к избыточной стимуляции серотониновых рецепторов.
• Седативные фитопрепараты (валериана, пустырник, мелатонин) — могут усиливать сонливость, требуется осторожность.

Перед началом приема любых биологически активных добавок на фоне терапии миртазапином необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Итоги

Миртазапин — хорошо изученный и высокоэффективный антидепрессант с уникальным механизмом действия (NaSSA), который занимает особое место в современной психофармакологии. Его способность улучшать сон, стимулировать аппетит и отсутствие сексуальных побочных эффектов делают его препаратом выбора при депрессиях, сопровождающихся инсомнией, потерей веса и тревогой, а также у пациентов пожилого возраста и лиц, не переносящих сексуальную дисфункцию от СИОЗС.

Вместе с тем, назначение миртазапина требует учета его специфических побочных эффектов, главным из которых является увеличение массы тела и начальная сонливость. Препарат обладает дозозависимым парадоксальным седативным эффектом, что требует от врача тщательного и индивидуального подбора дозы. Как и любой рецептурный психотропный препарат, миртазапин должен применяться исключительно под контролем врача-психиатра с регулярным мониторингом состояния пациента.