Левомилнаципран (Levomilnacipranum)

Основные показания

Левомилнаципран официально зарегистрирован и применяется преимущественно для лечения одного основного состояния:

• Большое депрессивное расстройство (БДР) — депрессивные эпизоды легкой, умеренной и тяжелой степени. Препарат эффективен как для купирования острой фазы заболевания, так и для проведения длительной поддерживающей терапии с целью профилактики рецидивов.

Примечание: В отличие от своего рацемического предшественника (милнаципрана), который в ряде стран зарегистрирован для лечения фибромиалгии, левомилнаципран разрабатывался и регистрировался именно как антидепрессант. Использование препарата при других состояниях (например, при хронических болевых синдромах или выраженной астении) возможно только по решению врача в рамках практики применения вне зарегистрированных показаний (off-label) с учетом соотношения пользы и риска.

Краткая характеристика

Левомилнаципран представляет собой синтетический антидепрессант, относящийся к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Химически он является очищенным активным 1S, 2R-энантиомером милнаципрана. Препарат выпускается в форме капсул пролонгированного действия, что обеспечивает плавное высвобождение действующего вещества и позволяет принимать лекарство один раз в сутки, повышая приверженность пациента к лечению.

Уникальной особенностью левомилнаципрана, выгодно отличающей его от других представителей группы СИОЗСН (таких как венлафаксин или дулоксетин), является профиль связывания с транспортными белками. В то время как большинство СИОЗСН в терапевтических дозах преимущественно ингибируют обратный захват серотонина, левомилнаципран обладает более высоким сродством к норадреналиновому транспортёру (соотношение ингибирования норадреналина к серотонину составляет примерно 2:1 или 3:1). Это обеспечивает препарату выраженный активирующий эффект и потенциальное положительное влияние на когнитивные функции и уровень энергии.

Препарат обычно назначают пациентам с большим депрессивным расстройством, в клинической картине которого преобладают апатия, психомоторная заторможенность, панические атаки, выраженная утомляемость, паранойя и когнитивные нарушения. Благодаря тому, что левомилнаципран выводится преимущественно почками и лишь частично метаболизируется через систему цитохрома P450 (изофермент CYP3A4), он обладает предсказуемой фармакокинетикой и меньшим потенциалом для лекарственных взаимодействий по сравнению с некоторыми другими антидепрессантами.

Фармакологическое действие

Механизм действия

Терапевтический эффект левомилнаципрана реализуется за счет одновременного ингибирования обратного захвата серотонина (5-НТ) и норадреналина (НА) в центральной нервной системе. Препарат связывается с соответствующими транспортными белками (SERT и NET) на пресинаптических мембранах нейронов, предотвращая обратное всасывание нейромедиаторов. Преобладание влияния на норадреналиновую систему способствует усилению нисходящих ингибиторных болевых путей и повышению уровня бодрствования и мотивации.

Фармакодинамика

Левомилнаципран обладает очень низким сродством к мускариновым холинергическим, гистаминовым H1 и альфа1-адренергическим рецепторам. Благодаря этому профиль переносимости препарата благоприятен: он практически не вызывает сухости во рту, задержки мочи, выраженной седации или ортостатической гипотензии, которые часто встречаются при приеме трициклических антидепрессантов.

Как и у всех антидепрессантов, клинический эффект развивается не мгновенно. При регулярном приеме в течение 2–4 недель происходит нейроадаптация, в частности десенситизация пресинаптических ауторецепторов (5-HT1A и α2-адренорецепторов). Этот процесс необходим для достижения устойчивого антидепрессивного ответа. Препарат выводится преимущественно почками, поэтому пациентам с тяжелым нарушением функции почек требуется коррекция дозы.

Основные терапевтические эффекты

• Антидепрессивный — постепенное улучшение настроения, снижение тоски, ангедонии, чувства вины и суицидальных мыслей.
• Активирующий — выраженное повышение уровня энергии, мотивации и психомоторной активности за счет преобладающего норадренергического компонента действия.
• Анксиолитический — умеренное снижение уровня тревоги и психического напряжения.
• Потенциальный прокогнитивный эффект — улучшение концентрации внимания и исполнительных функций, что связано с модуляцией норадреналиновой передачи в префронтальной коре.

Передозировка

Симптомы

Клиническая картина передозировки левомилнаципрана зависит от принятой дозы и наличия сопутствующих веществ. Наиболее характерные проявления включают:

• выраженную тахикардию и повышение артериального давления;
• тошноту, рвоту, сухость во рту;
• сонливость, головокружение, спутанность сознания;
• тремор, миоклонус, гиперрефлексию;
• в тяжелых случаях — судорожный синдром, признаки серотонинового синдрома (гипертермия, ригидность мышц, вегетативная нестабильность), угнетение сознания вплоть до комы;
• редко — удлинение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ).

Возможные последствия

Изолированная передозировка левомилнаципрана, как правило, имеет благоприятный прогноз и редко приводит к летальному исходу. Однако риск тяжелых осложнений, таких как судороги или злокачественный серотониновый синдром, многократно возрастает при комбинированной передозировке с алкоголем, ингибиторами МАО или другими психотропными препаратами.

Первая помощь

• Немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
• Обеспечить проходимость дыхательных путей и контроль жизненно важных функций.
• При недавнем приеме (в течение 1–2 часов) допустимо промывание желудка и прием активированного угля.
• Не вызывать рвоту у пациентов с нарушенным сознанием во избежание аспирации рвотных масс.

Принципы лечения

Специфический антидот к левомилнаципрану не разработан. Терапия в условиях стационара носит симптоматический и поддерживающий характер: непрерывный мониторинг ЭКГ и гемодинамики, коррекция водно-электролитного баланса, купирование судорог бензодиазепинами. При развитии серотонинового синдрома применяют ципрогептадин и меры по активному охлаждению организма. Гемодиализ малоэффективен из-за большого объема распределения препарата.

Лекарственное взаимодействие

С другими лекарственными средствами

• Ингибиторы МАО (ИМАО) — абсолютная комбинационная противопоказанность. Совместный прием или назначение левомилнаципрана менее чем через 14 дней после отмены ИМАО (и наоборот) может спровоцировать тяжелый, потенциально летальный серотониновый синдром.
• Сильные ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, кларитромицин, ритонавир) — могут значительно повышать концентрацию левомилнаципрана в плазме крови. При одновременном применении максимальная суточная доза левомилнаципрана не должна превышать 40 мг.
• Другие серотонинергические средства (триптаны, трамадол, литий, другие антидепрессанты) — повышают риск развития серотонинового синдрома; требуется тщательный клинический мониторинг.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и антикоагулянты — взаимное усиление риска кровотечений, преимущественно желудочно-кишечных, из-за нарушения функции тромбоцитов на фоне приема СИОЗСН.

С алкоголем

Совместный прием левомилнаципрана с этанолом категорически не рекомендуется. Алкоголь усиливает угнетающее действие на центральную нервную систему, повышает риск когнитивных нарушений и психомоторной заторможенности. Кроме того, употребление алкоголя нивелирует терапевтический эффект антидепрессанта и может провоцировать ухудшение течения депрессии.

С БАДами

• Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) — обладает собственной серотонинергической активностью, совместный прием с левомилнаципраном значительно повышает риск серотонинового синдрома.
• 5-гидрокситриптофан (5-HTP) и L-триптофан — являются предшественниками серотонина, их добавление к терапии может привести к избыточной стимуляции серотониновых рецепторов.

Перед началом приема любых биологически активных добавок на фоне терапии левомилнаципраном необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Итоги

Левомилнаципран — современный, хорошо изученный антидепрессант группы СИОЗСН с уникальным профилем действия, характеризующимся преобладанием влияния на норадреналиновую систему. Это делает его особенно востребованным при депрессиях с преобладанием апатии, психомоторной заторможенности, выраженной утомляемости и когнитивных нарушений. Удобство применения (однократный прием в сутки) и предсказуемая фармакокинетика способствуют высокой приверженности пациентов лечению.

Вместе с тем, назначение левомилнаципрана требует учета его норадренергического компонента, который может вызывать дозозависимое повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, что требует мониторинга у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Как и все препараты этого класса, левомилнаципран обладает потенциалом развития синдрома отмены, что диктует необходимость строгого соблюдения врачебных рекомендаций по постепенному снижению дозы при завершении курса терапии.