Дезипрамин (Desipraminum)

Основные показания

Дезипрамин применяется при лечении следующих заболеваний и патологических состояний:

• Депрессивные состояния различной этиологии — депрессивные эпизоды легкой, умеренной и тяжелой степени. Препарат особенно эффективен при депрессиях с выраженной психомоторной заторможенностью, апатией и адинамией.
• Нейропатическая боль — хронический болевой синдром, вызванный поражением соматосенсорной нервной системы (диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия и другие формы).
• Ночной энурез — недержание мочи во время сна у детей старше 6 лет после исключения органических причин.
• Профилактика мигрени — снижение частоты и интенсивности мигренозных приступов при хронической форме заболевания.
• Хронические болевые синдромы — фибромиалгия, хроническая головная боль напряжения (в качестве вспомогательной терапии).

Примечание: В Российской Федерации дезипрамин как самостоятельный препарат зарегистрирован ограниченно и встречается в клинической практике реже, чем в странах Европы и США. Однако он широко известен как активный метаболит имипрамина, и его фармакологические свойства хорошо изучены. В современной практике при необходимости назначения дезипрамина врачи часто используют имипрамин, который в организме частично метаболизируется до дезипрамина.

Краткая характеристика

Дезипрамин представляет собой синтетический трициклический антидепрессант, относящийся к классу вторичных аминов. Химически он является N-дезметилированным метаболитом имипрамина, однако в клинической практике применяется как самостоятельный препарат. Выпускается в форме таблеток и капсул для перорального приема. Дезипрамин относится к числу наиболее изученных трициклических антидепрессантов с многолетней историей клинического применения, особенно в странах Северной Америки и Европы.

Ключевой особенностью дезипрамина является его выраженный норадренергический профиль действия. Как вторичный амин, он преимущественно ингибирует обратный захват норадреналина, в значительно меньшей степени влияя на серотониновую систему. Это обеспечивает препарату выраженный активирующий (психостимулирующий) эффект, что делает его особенно полезным при депрессиях с преобладанием заторможенности, апатии и психомоторной адинамии.

Препарат обычно назначают пациентам с депрессией, в клинической картине которой преобладают явления психомоторной заторможенности, утомляемости и когнитивных нарушений. По сравнению с третичными аминами (амитриптилин, имипрамин), дезипрамин обладает менее выраженным седативным и антихолинергическим действием, хотя сохраняет все типичные для ТЦА побочные эффекты и требует тщательного медицинского контроля. Важной особенностью является наличие терапевтического окна по концентрации в плазме крови (150–300 нг/мл), что позволяет проводить терапевтический лекарственный мониторинг.

Фармакологическое действие

Механизм действия

Основной антидепрессивный эффект дезипрамина обусловлен мощным ингибированием обратного захвата нейромедиатора норадреналина в пресинаптических окончаниях нейронов центральной нервной системы. Влияние на обратный захват серотонина выражено значительно слабее. Это приводит к накоплению норадреналина в синаптической щели и усилению норадренергической передачи. В печени препарат частично метаболизируется с образованием 2-гидрокси-дезипрамина, который также обладает фармакологической активностью.

Фармакодинамика

Дезипрамин, как и другие ТЦА, обладает рядом особенностей, формирующих его специфический профиль:

• Блокада мускариновых М-холинорецепторов выражена умеренно: сухость во рту, запоры и задержка мочи встречаются реже, чем при приеме амитриптилина, но все же присутствуют.
• Блокада гистаминовых H1-рецепторов менее выражена, что обусловливает меньшую седацию и меньшее влияние на массу тела по сравнению с третичными аминами.
• Блокада альфа-1-адренорецепторов выражена умеренно, ортостатическая гипотензия развивается реже, чем при приеме имипрамина, но все же возможна.
• Влияние на сердечную проводимость сохраняется, что требует контроля ЭКГ у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Клинический антидепрессивный эффект развивается постепенно, обычно через 2–4 недели от начала регулярного приема. Обезболивающий эффект при нейропатической боли может проявляться раньше, в течение первой недели терапии. Важной особенностью является наличие терапевтического окна: концентрации дезипрамина в плазме крови 150–300 нг/мл ассоциированы с оптимальным терапевтическим ответом, тогда как более высокие концентрации могут сопровождаться усилением побочных эффектов без дополнительного улучшения эффективности.

Основные терапевтические эффекты

• Антидепрессивный — улучшение настроения, снижение тоски, ангедонии, чувства вины и суицидальных мыслей.
• Психостимулирующий (активирующий) — выраженное повышение уровня энергии, мотивации и психомоторной активности за счет преобладающего норадренергического компонента действия.
• Анальгетический — снижение интенсивности хронических болевых синдромов, в том числе нейропатической боли, за счет влияния на нисходящие ингибиторные болевые пути в спинном мозге.
• Антиэнуретический — механизм до конца не изучен, предположительно связан с антихолинергическим действием на мускулатуру мочевого пузыря и изменением архитектуры сна.

Передозировка

Симптомы

Передозировка дезипрамина представляет собой жизнеугрожающее состояние. Клиническая картина классически включает триаду симптомов:

• Кардиотоксичность: синусовая тахикардия, расширение комплекса QRS на ЭКГ, удлинение интервала QT, желудочковые аритмии, атриовентрикулярные блокады, снижение артериального давления.
• Антихолинергический синдром: расширение зрачков (мидриаз), сухость кожи и слизистых оболочек, гипертермия, отсутствие перистальтики кишечника, острая задержка мочи.
• Угнетение центральной нервной системы: от выраженной сонливости и спутанности сознания до глубокой комы и угнетения дыхания; возможны генерализованные судороги.

Возможные последствия

Наиболее опасными осложнениями являются фатальные нарушения сердечного ритма (фибрилляция желудочков), судорожный статус и тяжелая дыхательная недостаточность. Риск летального исхода напрямую зависит от принятой дозы и скорости оказания квалифицированной медицинской помощи. Передозировка дезипрамина считается менее опасной, чем передозировка амитриптилина, однако все равно требует неотложной помощи.

Первая помощь

• Немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
• При сохраненном сознании и недавнем приеме (до 1–2 часов) допустимо промывание желудка и прием активированного угля.
• Категорически запрещено вызывать рвоту у пациентов с нарушенным сознанием из-за высокого риска аспирации рвотных масс.

Принципы лечения

Специфического антидота не существует. Лечение проводится в условиях отделения реанимации и включает: непрерывный мониторинг ЭКГ и гемодинамики, обеспечение проходимости дыхательных путей (при необходимости — интубация). Для коррекции кардиотоксичности (в частности, расширения комплекса QRS) внутривенно вводится натрия гидрокарбонат. Судороги купируются бензодиазепинами. Гемодиализ неэффективен из-за высокого связывания препарата с белками плазмы и большого объема распределения.

Лекарственное взаимодействие

С другими лекарственными средствами

• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) — абсолютное противопоказание. Совместный прием или назначение дезипрамина менее чем через 14 дней после отмены ИМАО (и наоборот) провоцирует тяжелый серотониновый синдром и гиперпиретический криз, угрожающий жизни.
• Ингибиторы изофермента CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин, бупропион, хинидин, циметидин) — замедляют метаболизм дезипрамина, значительно повышая его концентрацию в крови и риск токсических эффектов. Требуется коррекция дозы и тщательный мониторинг, в идеале — проведение терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ).
• Ингибиторы CYP2C19 и CYP3A4 (флувоксамин, макролиды, азольные антимикотики) — могут умеренно повышать концентрацию дезипрамина.
• Другие серотонинергические средства (триптаны, трамадол, литий, зверобой) — повышают риск развития серотонинового синдрома; требуется клинический мониторинг.
• Препараты, угнетающие ЦНС (бензодиазепины, нейролептики, опиоидные анальгетики, барбитураты) — взаимное усиление седативного эффекта и угнетения дыхания.
• Антиаритмические средства и другие препараты, удлиняющие интервал QT — повышают риск жизнеугрожающих аритмий.
• Антихолинергические средства — суммация побочных эффектов (выраженные запоры, задержка мочи, тахикардия).
• Гипотензивные средства — дезипрамин может снижать эффективность антигипертензивной терапии, хотя в меньшей степени, чем амитриптилин.
• Симпатомиметики (эпинефрин, норадреналин) — дезипрамин может усиливать прессорные эффекты этих препаратов, что имеет значение при проведении местной анестезии с вазоконстрикторами.

С алкоголем

Совместный прием дезипрамина с этанолом категорически запрещен. Алкоголь потенцирует угнетающее действие препарата на центральную нервную систему, многократно повышая риск глубокой седации, угнетения дыхания и комы. Кроме того, сочетание увеличивает нагрузку на печень и может усугублять депрессивную симптоматику.

С БАДами

• Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) — обладает собственной серотонинергической активностью, совместный прием с дезипрамином значительно повышает риск серотонинового синдрома.
• 5-гидрокситриптофан (5-HTP) и L-триптофан — являются предшественниками серотонина, их добавление к терапии может привести к избыточной стимуляции серотониновых рецепторов.
• Ginkgo biloba и высокие дозы рыбьего жира — могут незначительно повышать риск кровотечений при одновременном использовании с антидепрессантами.

Перед началом приема любых биологически активных добавок на фоне терапии дезипрамином необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Итоги

Дезипрамин — хорошо изученный трициклический антидепрессант вторичного амина с выраженным норадренергическим профилем действия. Его мощный активирующий эффект делает препарат особенно ценным при депрессиях с преобладанием психомоторной заторможенности, апатии и адинамии. По сравнению с третичными аминами, дезипрамин обладает более благоприятным профилем переносимости: меньшей седацией, менее выраженными антихолинергическими эффектами и меньшим риском ортостатической гипотензии.

Вместе с тем, назначение дезипрамина требует от врача высокой квалификации и тщательного отбора пациентов. Наличие четко определенного терапевтического окна по концентрации в плазме крови (150–300 нг/мл) позволяет проводить терапевтический лекарственный мониторинг и индивидуально подбирать оптимальную дозу. Препарат метаболизируется преимущественно через изофермент CYP2D6, что обусловливает множество клинически значимых лекарственных взаимодействий. В Российской Федерации дезипрамин как самостоятельный препарат встречается реже, однако его фармакологические свойства хорошо изучены, и при необходимости врачи могут использовать имипрамин, который частично метаболизируется до дезипрамина. Применение препарата должно осуществляться исключительно под контролем врача-психиатра или невролога.