Циталопрам (Citalopramum)

Основные показания

Циталопрам применяется при лечении следующих заболеваний и патологических состояний:

• Большое депрессивное расстройство (БДР) — депрессивные эпизоды лёгкой, умеренной и тяжёлой степени, в том числе сопровождающиеся тревогой, психомоторной заторможенностью или нарушениями сна.
• Паническое расстройство — с агорафобией или без неё; препарат способствует снижению частоты и интенсивности панических атак, а также уменьшению сопутствующего избегающего поведения.
• Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — в ряде случаев применяется по назначению врача, хотя в официальных инструкциях некоторых торговых наименований данное показание может отсутствовать (использование off-label).
• Социальное тревожное расстройство — для снижения выраженного страха перед социальными ситуациями и оценкой со стороны окружающих.

Решение о назначении циталопрама при каждом конкретном состоянии принимает врач-психиатр или психотерапевт на основании клинической картины, соматического статуса пациента и актуальных клинических рекомендаций.

Краткая характеристика

Циталопрам представляет собой синтетический антидепрессант, относящийся к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препарат был внедрён в широкую клиническую практику в конце 1980-х – начале 1990-х годов и зарекомендовал себя как средство с высокой селективностью в отношении серотониновой системы. Выпускается преимущественно в форме таблеток или капсул для перорального применения.

Основная особенность циталопрама заключается в его способности избирательно блокировать обратный захват серотонина, практически не влияя на обмен норадреналина и дофамина. Кроме того, препарат обладает крайне низким сродством к мускариновым холинергическим, гистаминовым и альфа-адренергическим рецепторам. Это обусловливает благоприятный профиль переносимости: в сравнении с трициклическими антидепрессантами, циталопрам значительно реже вызывает сухость во рту, запоры, выраженную седацию или ортостатическую гипотензию.

Препарат обычно назначают пациентам с депрессивными и тревожными расстройствами, которым требуется хорошая переносимость терапии. Благодаря минимальному влиянию на ферменты системы цитохрома P450 (за исключением умеренного ингибирования CYP2C19), циталопрам часто рассматривается как предпочтительный вариант для пациентов пожилого возраста или лиц, вынужденных принимать несколько лекарственных средств одновременно. Однако при его назначении необходимо учитывать дозозависимый риск удлинения интервала QT на электрокардиограмме.

Фармакологическое действие

Механизм действия

Терапевтический эффект циталопрама реализуется за счёт избирательного и сильного ингибирования белка-транспортёра серотонина (SERT), расположенного на пресинаптической мембране нейронов. Это препятствует обратному захвату нейромедиатора из синаптической щели, приводя к накоплению серотонина и усилению его передачи на постсинаптические рецепторы. Влияние на обратный захват других моноаминов (норадреналина, дофамина) в терапевтических дозах клинически незначимо.

Фармакодинамика

Как и в случае с другими СИОЗС, клинический эффект циталопрама развивается не мгновенно. При регулярном приёме в течение 2–4 недель происходит адаптация серотонинергической системы, в частности десенситизация (снижение чувствительности) пресинаптических 5-HT1A-ауторецепторов. Именно этот процесс коррелирует с наступлением стойкого антидепрессивного и анксиолитического действия.

Важной фармакодинамической особенностью циталопрама является его способность в высоких дозах блокировать калиевые каналы hERG в миокарде, что приводит к дозозависимому удлинению интервала QT на электрокардиограмме. В связи с этим максимальная рекомендуемая суточная доза для взрослых составляет 40 мг, а для пациентов старше 60 лет или лиц с факторами риска аритмий — 20 мг.

Основные терапевтические эффекты

• Антидепрессивный — постепенное выравнивание настроения, уменьшение тоски, ангедонии и чувства безнадёжности.
• Анксиолитический — снижение уровня генерализованной тревоги и уменьшение частоты панических атак.
• Нормотимический (стабилизирующий) — сглаживание эмоциональной лабильности и раздражительности.

Передозировка

Симптомы

Клиническая картина передозировки циталопрама зависит от принятой дозы и наличия сопутствующих веществ. Наиболее частые проявления включают:

• тошноту, рвоту, повышенное потоотделение;
• сонливость, головокружение, тремор;
• тахикардию, колебания артериального давления;
• в более тяжёлых случаях — спутанность сознания, судорожный синдром, признаки серотонинового синдрома (гипертермия, миоклонус, гиперрефлексия);
• удлинение интервала QT, которое может привести к жизнеугрожающим аритмиям, таким как пируэтная тахикардия (torsades de pointes).

Возможные последствия

Изолированная передозировка циталопрама, как правило, имеет благоприятный прогноз. Однако основная специфическая опасность препарата при передозировке связана с кардиотоксичностью (нарушениями ритма сердца). Риск тяжёлых осложнений многократно возрастает при одновременном приёме алкоголя, ингибиторов МАО или других серотонинергических средств.

Первая помощь

• Немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
• Обеспечить проходимость дыхательных путей и контроль витальных функций.
• При недавнем приёме препарата (в течение 1–2 часов) возможно промывание желудка и приём активированного угля.
• Не индуцировать рвоту у пациентов с нарушенным сознанием.

Принципы лечения

Специфический антидот к циталопраму не разработан. Лечение в стационаре носит симптоматический характер: непрерывный мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) и гемодинамики, коррекция водно-электролитного баланса, купирование судорог бензодиазепинами. При развитии серотонинового синдрома применяют ципрогептадин и меры по охлаждению организма. Гемодиализ неэффективен из-за большого объёма распределения препарата и высокой степени его связывания с белками плазмы.

Лекарственное взаимодействие

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) — абсолютная комбинационная противопоказанность. Совместный приём или назначение циталопрама менее чем через 14 дней после отмены ИМАО (и наоборот) может спровоцировать тяжёлый, потенциально летальный серотониновый синдром.
• Препараты, удлиняющие интервал QT (антиаритмические средства класса IA и III, некоторые антипсихотики, макролидные антибиотики, фторхинолоны) — комбинация повышает риск жизнеугрожающих желудочковых аритмий и не рекомендуется.
• Ингибиторы CYP2C19 (омепразол, эзомепразол, циметидин, флуконазол) — замедляют метаболизм циталопрама, повышая его концентрацию в крови. При одновременном применении может потребоваться снижение дозы циталопрама (до 20 мг/сут).
• Другие серотонинергические средства (триптаны, трамадол, литий, зверобой) — повышают риск развития серотонинового синдрома; требуется тщательный клинический мониторинг.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и антикоагулянты — взаимное усиление риска кровотечений, преимущественно желудочно-кишечных, из-за нарушения функции тромбоцитов на фоне приёма СИОЗС.

Взаимодействие с алкоголем

Совместный приём циталопрама с этанолом не рекомендуется. Алкоголь усиливает угнетающее действие на центральную нервную систему, повышает риск когнитивных нарушений, сонливости и психомоторной заторможенности. Кроме того, систематическое употребление алкоголя нивелирует терапевтический эффект антидепрессанта и может усугублять течение депрессивного расстройства.

Взаимодействие с БАДами и растительными средствами

• Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) — обладает собственной серотонинергической активностью; совместный приём с циталопрамом значительно повышает риск серотонинового синдрома.
• 5-гидрокситриптофан (5-HTP) и L-триптофан — являются предшественниками серотонина, их добавление к терапии СИОЗС может привести к избыточной стимуляции серотониновых рецепторов.
• Ginkgo biloba и высокие дозы рыбьего жира (омега-3) — могут незначительно повышать риск кровотечений при одновременном использовании с антидепрессантами.

Перед началом приёма любых биологически активных добавок на фоне терапии циталопрамом необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Итоги

Циталопрам — хорошо изученный, высокоэффективный и, как правило, хорошо переносимый антидепрессант из группы СИОЗС. Его высокая селективность в отношении серотонинового транспортёра и минимальное влияние на другие рецепторные системы обеспечивают благоприятный профиль побочных эффектов, что делает препарат удобным выбором для стартовой терапии депрессии и панического расстройства, в том числе у пациентов пожилого возраста.

Вместе с тем, назначение циталопрама требует учёта его специфических особенностей: дозозависимого риска удлинения интервала QT на ЭКГ и умеренного ингибирования изофермента CYP2C19. Во избежание развития синдрома отмены препарат следует прекращать путём постепенного снижения дозы под наблюдением врача. Как и любой рецептурный психотропный препарат, циталопрам не предназначен для самолечения и должен применяться строго по назначению специалиста.