Хлорпромазин (Chlorpromazinum)

Основные показания

Хлорпромазин применяется в клинической практике для лечения следующих заболеваний и патологических состояний:

• Шизофрения и другие психотические расстройства — особенно при параноидных формах с выраженным психомоторным возбуждением, галлюцинациями и бредом.
• Острые состояния с психомоторным возбуждением — препарат широко используется в неотложной психиатрии для быстрого купирования агрессии и выраженной ажитации.
• Алкогольный абстинентный синдром — применяется в составе комплексной терапии для снятия психомоторного возбуждения, алкоголльных галлюцинаций и тревоги (с осторожностью из-за риска снижения судорожного порога).
• Упорная икота и тяжелая тошнота/рвота — используется в случаях, резистентных к стандартной противорвотной терапии, благодаря своему действию на хеморецепторную триггерную зону.
• Маниакальные фазы биполярного аффективного расстройства — для купирования острого маниакального возбуждения.

Примечание: В современной психиатрии хлорпромазин чаще рассматривается как препарат резерва или средство для краткосрочного купирования острых состояний из-за высокого риска побочных эффектов по сравнению с атипичными нейролептиками.

3. Краткая характеристика

Хлорпромазин (широко известный под историческим торговым названием «Аминазин») представляет собой синтетическое соединение из группы производных фенотиазина. Он был синтезирован в середине XX века и стал первым в мире эффективным антипсихотическим средством, совершившим революцию в психиатрии и позволившим перевести лечение психических заболеваний из закрытых учреждений в амбулаторную практику. Выпускается в форме таблеток, драже и раствора для инъекций.

Препарат обладает мощным седативным и антипсихотическим действием. В отличие от современных атипичных нейролептиков, хлорпромазин характеризуется широким спектром фармакологической активности: он блокирует не только дофаминовые, но и гистаминовые, альфа-адренергические и мускариновые холинергические рецепторы. Это обусловливает его высокую эффективность при остром возбуждении, но одновременно объясняет частое развитие таких побочных явлений, как выраженная сонливость, ортостатическая гипотензия и экстрапирамидные расстройства.

В настоящее время хлорпромазин обычно назначают в случаях, когда требуется быстрый и надежный седативный эффект, или при непереносимости/неэффективности других антипсихотических средств. Из-за особенностей метаболизма и профиля безопасности препарат требует тщательного подбора дозы и постоянного медицинского контроля, особенно у пациентов пожилого возраста и лиц с сопутствующими соматическими заболеваниями.

Фармакологическое действие

Механизм действия

Основной антипсихотический эффект хлорпромазина реализуется за счет блокады дофаминовых D2-рецепторов в мезолимбической и мезокортикальной системах головного мозга, что приводит к уменьшению продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций). Одновременно блокада D2-рецепторов в нигростриарной системе обусловливает риск развития экстрапирамидных побочных эффектов, а в тубероинфундибулярной системе — повышение уровня пролактина.

Фармакодинамика

Помимо дофаминовой блокады, хлорпромазин обладает высоким сродством к другим типам рецепторов:

• Блокада альфа-1-адренорецепторов вызывает расширение периферических сосудов, что приводит к ортостатической гипотензии (резкому падению давления при вставании) и рефлекторной тахикардии.
• Блокада гистаминовых H1-рецепторов обеспечивает выраженный седативный эффект и может способствовать увеличению массы тела.
• Блокада мускариновых М-холинорецепторов вызывает сухость во рту, запоры, задержку мочи и нечеткость зрения.

Препарат быстро абсорбируется, но подвергается интенсивному метаболизму «первого прохождения» через печень с участием ферментов системы цитохрома P450 (преимущественно CYP2D6). Клинический антипсихотический эффект развивается постепенно, в течение 2–4 недель, тогда как седативный эффект наступает в течение первых часов после приема.

Основные терапевтические эффекты

• Антипсихотический — купирование бреда, галлюцинаций и психомоторного возбуждения.
• Седативный — выраженное успокаивающее действие, снижение уровня тревоги и агрессии.
• Противорвотный — подавление рвотного рефлекса за счет блокады дофаминовых рецепторов в хеморецепторной триггерной зоне продолговатого мозга.
• Вегетостабилизирующий — нормализация вегетативных функций при острых психотических состояниях.

Передозировка

Симптомы

Передозировка хлорпромазином представляет собой жизнеугрожающее состояние. Клиническая картина включает:

• глубокое угнетение сознания, вплоть до комы;
• выраженную артериальную гипотензию и коллапс;
• тахикардию, нарушения сердечного ритма, удлинение интервала QT на ЭКГ;
• тяжелые экстрапирамидные расстройства (мышечная ригидность, дистония, тремор);
• гипотермию или, реже, гипертермию;
• угнетение дыхательного центра.

Возможные последствия

Наиболее опасными осложнениями являются фатальные нарушения сердечного ритма (включая пируэтную тахикардию), остановка дыхания и аспирационная пневмония на фоне угнетения сознания. Риск летального исхода напрямую зависит от принятой дозы и скорости оказания медицинской помощи.

Первая помощь

• Немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
• При сохраненном сознании и недавнем приеме (до 1–2 часов) возможно промывание желудка и прием активированного угля.
• Категорически запрещено вызывать рвоту у пациентов с нарушенным сознанием из-за высокого риска аспирации.

Принципы лечения

Специфического антидота не существует. Лечение проводится в условиях реанимации и носит симптоматический характер: непрерывный мониторинг ЭКГ и гемодинамики, обеспечение проходимости дыхательных путей. Для коррекции гипотензии применяются вазопрессоры с преимущественно альфа-адренергическим действием (например, норадреналин). Важно: использование адреналина (эпинефрина) категорически противопоказано из-за феномена «обращения действия адреналина», который может привести к парадоксальному еще большему падению артериального давления. Для купирования экстрапирамидных расстройств применяются холиноблокаторы (бипериден, тригексифенидил).

Лекарственное взаимодействие

С другими лекарственными средствами

• Средства, угнетающие ЦНС (бензодиазепины, опиоидные анальгетики, барбитураты, общие анестетики) — взаимное усиление седативного эффекта и риска угнетения дыхания.
• Антихолинергические средства (атропин, тригексифенидил, некоторые антидепрессанты) — суммация побочных эффектов (выраженные запоры, задержка мочи, тахикардия, спутанность сознания).
• Препараты лития — комбинация повышает риск развития тяжелой нейротоксичности (энцефалопатия, экстрапирамидные симптомы).
• Ингибиторы CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин, хинидин) — замедляют метаболизм хлорпромазина, повышая его концентрацию в крови и риск токсических эффектов.
• Адреналин (эпинефрин) — абсолютное противопоказание для коррекции гипотензии на фоне передозировки хлорпромазина из-за риска парадоксального усугубления гипотензии (феномен «обращения действия адреналина»). Для повышения давления следует использовать норадреналин или мезатон.
• Препараты, удлиняющие интервал QT (антиаритмики, макролиды, фторхинолоны) — повышают риск жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

С алкоголем

Совместный прием хлорпромазина с этанолом категорически запрещен. Алкоголь потенцирует угнетающее действие препарата на центральную нервную систему, многократно повышая риск глубокой седации, угнетения дыхания, комы и выраженной артериальной гипотензии.

С БАДами

• Зверобой продырявленный — может непредсказуемо изменять метаболизм препарата в печени, снижая его эффективность или повышая токсичность.
• Седативные растительные средства (валериана, пустырник, мелисса) — могут усиливать седативный эффект хлорпромазина, что требует осторожности и коррекции доз.

Перед началом приема любых биологически активных добавок на фоне терапии хлорпромазином необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Итоги

Хлорпромазин — исторически значимый и мощный типичный нейролептик, сохраняющий свою ценность в современной психиатрии, прежде всего, для купирования острых психотических состояний и выраженного психомоторного возбуждения. Его широкий рецепторный профиль обеспечивает быстрый седативный и антипсихотический эффект, что делает препарат незаменимым инструментом в неотложной помощи.

Вместе с тем, применение хлорпромазина в качестве базовой длительной терапии ограничено высоким риском экстрапирамидных расстройств, ортостатической гипотензии, седации и метаболических нарушений. Назначение препарата требует тщательного взвешивания пользы и риска, особенно у пациентов пожилого возраста и лиц с сердечно-сосудистой патологией. Лечение должно проводиться исключительно под строгим контролем врача-психиатра с регулярным мониторингом ЭКГ и неврологического статуса.