Бупропион (Bupropionum)

Основные показания

В международной клинической практике бупропион применяется при лечении следующих заболеваний и патологических состояний:

• Большое депрессивное расстройство (БДР) — депрессивные эпизоды легкой, умеренной и тяжелой степени. Препарат эффективен как для купирования острой фазы, так и для длительной поддерживающей терапии.
• Сезонное аффективное расстройство (САР) — рецидивирующие депрессивные эпизоды в осенне-зимний период. Бупропион в форме пролонгированного действия официально зарегистрирован для профилактики САР.
• Отказ от курения (никотиновая зависимость) — препарат снижает тягу к никотину и уменьшает выраженность абстинентного синдрома. Применяется под торговым названием Зибан.
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — применяется off-label как препарат второй или третьей линии, особенно у взрослых пациентов с сопутствующей депрессией или никотиновой зависимостью.
• Сексуальная дисфункция, вызванная приемом СИОЗС — бупропион часто добавляется в схему лечения для коррекции побочных эффектов со стороны половой сферы, вызванных серотонинергическими антидепрессантами.
• Ожирение и контроль массы тела — в комбинации сналтрексоном бупропион зарегистрирован в США для лечения ожирения (торговое название Contrave).

Важно: Бупропион абсолютно противопоказан пациентам с эпилепсией, расстройствами пищевого поведения (анорексия, булимия) и при резкой отмене алкоголя, бензодиазепинов или барбитуратов из-за высокого риска развития судорог.

Краткая характеристика

Бупропион представляет собой синтетический антидепрессант, относящийся к классу аминофенилкетонов. Препарат был синтезирован в 1969 году и занимает уникальное место в современной психофармакологии благодаря своему механизму действия. В отличие от большинства антидепрессантов, бупропион не влияет на серотонинергическую систему. Он является единственным клинически применяемым ингибитором обратного захвата норадреналина и дофамина (NDRI). Выпускается в форме обычных и пролонгированных таблеток.

Уникальность бупропиона заключается в его фармакологическом профиле. Отсутствие влияния на серотонин объясняет, почему препарат не вызывает сексуальной дисфункции (снижения либидо, аноргазмии, задержки эякуляции), которая является частым побочным эффектом СИОЗС. Более того, бупропион часто применяется для коррекции этих побочных эффектов при комбинированной терапии. Также препарат способствует снижению массы тела или, как минимум, не вызывает ее увеличения, что выгодно отличает его от большинства других антидепрессантов.

Препарат обычно назначают пациентам с депрессией, сопровождающейся апатией, психомоторной заторможенностью, гиперсомнией и повышенной утомляемостью. Благодаря дофаминергическому компоненту действия, бупропион обладает выраженным активирующим эффектом и улучшает когнитивные функции, концентрацию внимания и мотивацию. Однако ключевым ограничением препарата является его способность дозозависимо снижать судорожный порог, что требует тщательного отбора пациентов и строгого соблюдения рекомендованных дозировок.

Фармакологическое действие

Механизм действия

Терапевтический эффект бупропиона реализуется за счет ингибирования обратного захвата нейромедиаторов норадреналина и дофамина в пресинаптических окончаниях нейронов центральной нервной системы. Препарат связывается с транспортными белками NET и DAT, препятствуя обратному всасыванию этих моноаминов из синаптической щели. Влияние на обратный захват серотонина практически отсутствует. В печени бупропион метаболизируется с образованием нескольких активных метаболитов, среди которых наиболее значимым является гидроксибупропион, вносящий существенный вклад в общий терапевтический эффект.

Фармакодинамика

Бупропион обладает минимальным сродством к мускариновым холинергическим, гистаминовым H1 и альфа1-адренергическим рецепторам. Благодаря этому препарат практически не вызывает сухости во рту, седации, увеличения массы тела или ортостатической гипотензии, характерных для многих других антидепрессантов. Однако бупропион способен дозозависимо снижать судорожный порог. При дозах до 300 мг/сут риск судорог составляет около 0,1%, при дозах 300–450 мг/сут — около 0,4%, а при дозах выше 450 мг/сут риск значительно возрастает.

Клинический антидепрессивный эффект развивается постепенно, обычно через 2–4 недели от начала регулярного приема. Активирующий эффект может быть заметен уже в первые дни терапии. Бупропион является мощным ингибитором изофермента CYP2D6 системы цитохрома P450, что имеет существенное значение при оценке лекарственных взаимодействий. Препарат выводится преимущественно почками в виде метаболитов.

Основные терапевтические эффекты

• Антидепрессивный — постепенное улучшение настроения, снижение тоски, ангедонии, чувства вины и суицидальных мыслей.
• Активирующий — выраженное повышение уровня энергии, мотивации и психомоторной активности за счет дофаминергического и норадренергического компонентов действия.
• Прокогнитивный — улучшение концентрации внимания, скорости обработки информации и исполнительных функций.
• Анорексигенный — умеренное снижение аппетита и массы тела, что делает препарат предпочтительным у пациентов с сопутствующим ожирением.
• Антиникотиновый — снижение тяги к никотину и уменьшение выраженности абстинентного синдрома при отказе от курения.

Передозировка

Симптомы

Передозировка бупропиона представляет собой серьезное состояние, главным риском при котором является развитие судорожного синдрома. Клиническая картина включает:

• генерализованные тонико-клонические судороги (наиболее характерное и опасное проявление);
• психомоторное возбуждение, тревогу, галлюцинации, делирий;
• тахикардию, колебания артериального давления;
• тошноту, рвоту;
• спутанность сознания, в тяжелых случаях — кому;
• удлинение интервала QT на ЭКГ (при массивных передозировках).

Возможные последствия

Наиболее опасным осложнением передозировки бупропиона является судорожный статус, который может привести к травмам, рабдомиолизу и острой почечной недостаточности. Риск судорог многократно возрастает при комбинированной передозировке с алкоголем, другими препаратами, снижающими судорожный порог, или при наличии у пациента факторов риска (эпилепсия, расстройства пищевого поведения).

Первая помощь

• Немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
• Обеспечить проходимость дыхательных путей и защиту от травм во время судорог.
• При недавнем приеме (в течение 1–2 часов) и сохраненном сознании допустимо промывание желудка и прием активированного угля.
• Категорически запрещено вызывать рвоту у пациентов с нарушенным сознанием или во время судорог.

Принципы лечения

Специфический антидот к бупропиону не разработан. Терапия в условиях стационара носит симптоматический и поддерживающий характер: непрерывный мониторинг ЭКГ и гемодинамики, купирование судорог бензодиазепинами (диазепам, лоразепам), при необходимости — барбитуратами или пропофолом. Коррекция водно-электролитного баланса. Гемодиализ малоэффективен из-за большого объема распределения препарата.

Лекарственное взаимодействие

С другими лекарственными средствами

• Ингибиторы МАО (ИМАО) — совместный прием или назначение бупропиона менее чем через 14 дней после отмены ИМАО (и наоборот) не рекомендуется из-за риска развития гипертензивного криза.
• Препараты, снижающие судорожный порог (трамадол, другие антидепрессанты, антипсихотики, теофиллин, системные кортикостероиды, фторхинолоны) — взаимное усиление риска судорожных реакций. Комбинация требует особой осторожности.
• Субстраты CYP2D6 (метопролол, рисперидон, галоперидол, трициклические антидепрессанты, тамоксифен, кодеин) — бупропион является мощным ингибитором CYP2D6, что ведет к значительному повышению плазменных концентраций этих препаратов и усилению их побочных эффектов. Требуется коррекция доз.
• Леводопа и амантадин — бупропион может усиливать их центральные побочные эффекты (возбуждение, раздражительность).
• Никотиновые пластыри — комбинация возможна, но повышает риск артериальной гипертензии; требуется мониторинг АД.
• Алкоголь и бензодиазепины — резкая отмена этих веществ на фоне приема бупропиона значительно повышает риск судорог.

С алкоголем

Совместный прием бупропиона с этанолом не рекомендуется. Алкоголь снижает судорожный порог, что многократно повышает риск развития судорожного синдрома на фоне терапии бупропионом. Кроме того, употребление алкоголя нивелирует терапевтический эффект антидепрессанта и может усугублять течение депрессии. Пациентам, принимающим бупропион, рекомендуется либо полностью воздерживаться от алкоголя, либо строго ограничивать его потребление.

С БАДами

• Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) — совместный прием не рекомендуется из-за риска серотонинового синдрома и снижения судорожного порога.
• Стимулирующие БАДы (кофеин в высоких дозах, гуарана, эфедрин, йохимбин) — могут потенцировать симпатомиметические эффекты бупропиона, повышая риск артериальной гипертензии, тахикардии и судорог.
• Ginkgo biloba — может снижать судорожный порог, требуется осторожность.

Перед началом приема любых биологически активных добавок на фоне терапии бупропионом необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Итоги

Бупропион — уникальный и хорошо изученный антидепрессант класса NDRI, занимающий особое место в современной психофармакологии. Отсутствие влияния на серотонинергическую систему обеспечивает ему важные клинические преимущества: отсутствие сексуальной дисфункции, отсутствие увеличения массы тела (и даже умеренное ее снижение), выраженный активирующий и прокогнитивный эффекты. Эти свойства делают препарат особенно ценным при депрессиях с апатией, психомоторной заторможенностью, гиперсомнией, а также у пациентов с сопутствующим ожирением, никотиновой зависимостью или сексуальной дисфункцией от других антидепрессантов.

Вместе с тем, назначение бупропиона требует от врача высокой квалификации и тщательного отбора пациентов. Ключевым ограничением препарата является его способность дозозависимо снижать судорожный порог, что диктует абсолютные противопоказания (эпилепсия, расстройства пищевого поведения, резкая отмена алкоголя или бензодиазепинов) и необходимость строгого соблюдения рекомендованных дозировок. Мощное ингибирование CYP2D6 обусловливает множество клинически значимых лекарственных взаимодействий. В Российской Федерации бупропион в качестве антидепрессанта на текущий момент не зарегистрирован, однако его фармакологические свойства хорошо изучены и представляют значительный интерес. Применение препарата должно осуществляться исключительно под контролем врача-психиатра.